La diagnosi di un tumore ginecologico può determinare un’alterazione significativa della vita di coppia e conseguentemente della sfera sessuale.
Per una donna apprendere di avere un cancro al seno o all’utero ha un notevole impatto psicologico perché mina la sua identità femminile, così come per l’uomo sapere di dover fronteggiare un tumore ai genitali (testicoli o prostata) rappresenta un attacco alla sua virilità.
In entrambi i casi, essi si troveranno a dover fronteggiare gli inevitabili mutamenti che subirà il loro corpo anche dal punto di vista estetico.
Per quanto la chirurgia si stia sempre più indirizzando verso interventi di tipo conservativo, per esempio la quadrantectomia per il cancro al seno (rimozione di un solo quadrante di seno) o il nerv sparving (risparmio dei nervi) sia per la cura del cancro ai testicoli sia per quello alla prostata, le conseguenze derivanti dai cambiamenti dell’immagine del corpo possono essere sempre molteplici.

Quando la scoperta di un tumore ginecologico va a incidere sulla sfera amorosa è importante cercare innanzitutto di riflettere su come era il rapporto con il sesso prima della diagnosi di cancro. Se una coppia aveva una attività sessuale non appagante già prima della diagnosi, farà certamente più fatica a recuperare una sessualità serena dopo le terapie per la cura della malattia. Viceversa le coppie che avevano una buona intesa sessuale potranno riscoprire una nuova intimità e magari provare anche un sentimento più profondo nei confronti del partner proprio perché sono chiamati a vivere insieme la dura prova della malattia.
Oltre al problema del sesso, però, la malattia implica una possibile difficoltà nelle relazioni interpersonali per sentimenti - spesso ingiustificati - di vergogna e inadeguatezza e per molti significa anche perdere autostima, fiducia nel futuro e nella progettualità.
Gli aspetti relazionali e psicologici, dunque, assumono un’importanza maggiore degli effetti fisici sulla sessualità, perché la maggior parte delle persone sostiene che la cosa più importante è sentirsi amati, desiderati e accettati. Per questo spesso accade che per paura di non essere accettati dal proprio partner per un corpo che porta i segni evidenti di un intervento, si smorzi il desiderio sessuale condizionato anche dal pensiero dominante della sopravvivenza, dalla rabbia e dalla frustrazione di sentirsi diversi dagli altri.

EFFETTI DEL CANCRO E DELLE TERAPIE SULLA SESSUALITÀ

Disturbi del desiderio e dolore nei rapporti
Molti malati in trattamento per il cancro tendono a perdere interesse per il sesso perché in loro prevale l’istinto di sopravvivenza accompagnato spesso da pensieri depressivi, preoccupazioni per il lavoro, per la situazione economica, per come rapportarsi ai figli eccetera.
Tutti questi fattori influiscono sulla sfera del desiderio e quindi dell’eccitazione che può essere ulteriormente condizionata se il partner non riesce a rapportarsi in modo corretto alla malattia.

PER L’UOMO: DIFFICOLTÀ ERETTILE

In condizioni di normalità, quando un uomo prova eccitazione sessuale il suo cervello emette involontariamente dei segnali nervosi che si estendono dal midollo spinale fino a raggiungere la regionale anale, la prostata, l’uretra per poi giungere infine al pene.
Gli stimoli nervosi liberano delle sostanze chimiche che inducono un rigonfiamento dei corpi cavernosi e provocano una dilatazione dei vasi sanguigni. Quando il sangue raggiunge i vasi sanguigni del pene avviene l’erezione. Va precisato però che questi impulsi nervosi e la reazione a catena che si verifica sono processi non controllabili.
Gli effetti collaterali di alcune terapie anticancro provocano un danneggiamento dei nervi, una minore irrorazione sanguigna che, se accompagnate all’incertezza, lo stress, la paura di fallire e sentimenti luttuosi possono rendere più difficile l’erezione.
Può accadere, infine, che dopo un intervento nell’area della prostata e del bacino il liquido spermatico finisca nella vescica e che lo sperma venga quindi espulso in un secondo momento assieme all’urina. Si tratta di quel fenomeno che va sotto il nome di eiaculazione retrograda.

Consigli per superare le difficoltà di erezione
• Dialogare con la propria compagna e con uno specialista (oncologo, terapeuta sessuale o di coppia) per scoprire con precisione la natura del problema;
• scoprire che cosa oltre all’erezione (sinonimo di potenza) trasmette una sensazione di forza;
• imparare a chiedere alla propria compagna di essere stimolati in un modo nuovo;
• lasciar spazio alla fantasia, al gioco e all’umorismo non concentrando esclusivamente l’attenzione sull’erezione e sull’atto sessuale in sé (stimolazione orale, autostimolazione, ausilio di strumenti di piacere eccetera);
• pensare che un rapporto sessuale e l’orgasmo sono possibili anche senza avere un’erezione (la donna può guidare il rapporto e procurare lo stesso piacere all’uomo);

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Farmaci e protesi per risolvere gli effetti collaterali dell’ormonoterapia
Nella cura del tumore prostatico e per alcuni casi di cancro testicolare si ricorre a un trattamento a base di testosterone. La crescita delle cellule del tumore prostatico, infatti, è legata alla presenza del testosterone, un ormone sessuale prodotto principalmente nei testicoli. Per bloccare la crescita del tumore bisogna dunque abbassare la crescita dell’ormone con dei farmaci specifici.
La pratica dell’ormonoterapia non è però priva di effetti collaterali che sono molto simili a quelli dovuti all’asportazione dei testicoli: calo del desiderio e difficile erezione.
Si può ovviare a queste controindicazioni ricorrendo a farmaci specifici che inducono l’erezione come il noto sildenafil (più comunemente noto con il nome commerciale Viagra) e tutti i suoi derivati che agiscono aumentando l’irrorazione sanguigna nel pene.
Oppure un alternativa possono essere delle iniezioni locali di alprostadil o di papaverina o delle protesi peniene.

La protesi scrotale non è altro che un testicolo artificiale che viene inserito per preservare l’estetica dello scroto aiutando il paziente a riacquisire stima di sé e del proprio corpo.
Esistono poi dei dispositivi a pressione negativa che consistono in un cilindro trasparente all’interno del quale si inserisce il pene e poi aspirando mediante una pompa l’aria all’interno del cilindro, la pressione attorno al pene diminuisce e il sangue affluisce maggiormente all’interno permettendo l’erezione.
La protesi peniena, invece, è costituita da due componenti di cui una, all’interno dell’organo, consta di due cilindri dilatabili, l’altra, posizionata nello scroto, è una specie di pompa che spingendo un liquido all’interno dei due cilindri, induce l’erezione. L’impianto si effettua in anestesia ed è permanente.

Fertilità e radioterapia
Circa un 50 per cento dei pazienti colpiti da cancro al testicolo hanno dei disturbi nella produzione degli spermatozoi sin dall’inizio della radioterapia. Anche se le moderne tecniche schermano in modo opportuno il testicolo sano, la radioterapia può comunque compromettere, di solito solo temporaneamente, la produzione di spermatozoi.
Una buona soluzione per ovviare alle conseguenze di questo problema è procedere alla conservazione degli spermatozoi prima dell’inizio del trattamento radioterapico (crioconservazione).

La crioconservazione è un processo mediante il quale gli spermatozoi vengono congelati per poi poter essere utilizzati anche molti anni più tardi per procedere all’inseminazione artificiale. Si tratta di una pratica vivamente consigliata anche se al momento della diagnosi di tumore non si pensa al desiderio di avere un figlio.
Va però altresì precisato che la qualità degli spermatozoi di uomini affetti da cancro testicolare può risultare già insufficiente prima della diagnosi. Proprio per questo motivo prima di procedere all’inseminazione essi vengono esaminati nella loro forma e motilità tramite un esame specifico detto spermiogramma.

Fertilità e chemioterapia
Anche la chemioterapia può produrre effetti simili a quelli della radioterapia per quanto riguarda la quantità e la qualità degli spermatozoi. Infatti, la terapia aggredisce anche il testicolo sano potendo comunque compromettere la qualità degli spermatozoi per un tempo difficilmente stimabile. In media si parla di circa due anni prima che le cellule danneggiate si rigenerino tornando ad avere la stessa qualità che avevano prima della terapia.

Fertilità poco compromessa
Se si escludono i casi di prostatectomia radicale e altri particolari trattamenti per la cura di questo tipo di tumore, oggi sono sempre meno i casi di infertilità permanente. Le moderne terapie chirurgiche mirano sempre di più alla conservazione della fertilità o comunque ne garantiscono un recupero nel tempo.
I problemi di fertilità possono preesistere alle conseguenze dell’intervento chirurgico o dei trattamenti, nel senso che è il tumore stesso a causare una sensibile diminuzione nella produzione di spermatozoi in una percentuale di malati che si aggira tra il 20 e il 50 per cento. Ciò significa che negli adulti che da bambini sono stati curati per un tumore ai testicoli la fertilità si aggira intorno all’85 per cento rispetto ai loro coetanei sani.
Dunque sembra essere alta la possibilità di recuperare la fertilità e per riuscirci tutto dipende sostanzialmente da tre elementi: il numero di spermatozoi contenuti nel liquido seminale (conta spermatica), il tipo e la dose di radio e/o chemioterapia effettuata e l’età di insorgenza della malattia.

LA DONNA: LE CONSEGUENZE FISICHE E PSICOLOGICHE DI UN TUMORE GINECOLOGICO

Tumore ovarico
Per la donna affrontare una diagnosi di tumore ovarico ha un impatto psicologico doppiamente forte, perché se da un lato ci sono tutte le ansie derivanti dalla paura della malattia, il problema più grave e immediato che si pone è come affrontare un cancro che va a colpire una delle sfere più importanti per l’universo femminile: l’apparato riproduttivo.
Il trattamento del carcinoma ovarico prevede di solito un iniziale intervento chirurgico seguito poi da un trattamento chemioterapico e/o radioterapico. L’immediata conseguenza, nella maggior parte dei casi, è la perdita della funzionalità ovarica che si traduce in una menopausa precoce particolarmente difficile da sopportare per le pazienti più giovani in età normalmente fertile e costrette ad abbandonare il sogno di maternità.
Tutto ciò può generare una profonda crisi emotiva con reazioni depressive più o meno gravi che possono manifestarsi con perdita di ogni attrattiva, crisi di identità (il non sentirsi più donne), paura di non essere più amate e di rimanere da sole.
In più ci sono da affrontare tutte le conseguenze fisiche delle terapie: perdita dei capelli, stanchezza, affaticabilità, malessere generale.

Maternità ancora possibile?
Tranne nei casi già citati di tumore ovarico che necessitano di un’asportazione dell’utero (isterectomia) e delle pazienti che sono state sottoposte ad asportazione delle ovaie o irradiazione e in casi particolari di trattamento con chemioterapia adiuvante, la maternità dopo un tumore femminile è ancora possibile.
Se il ciclo mestruale non si è arrestato è possibile affrontare la gravidanza anche considerando il fatto che recenti studi hanno dimostrato che essa non è un fattore di rischio per possibili recidive di carcinoma mammario.
Se però per gli uomini è possibile la crioconservazione del seme, non vale la stessa cosa per la conservazione degli ovuli ancora in fase di sperimentazione e dall’efficacia incerta.

Prima di decidere di provare ad avere un bambino è opportuno mettere in atto tutta una serie di precauzioni:
• parlare con il proprio compagno e se occorre anche con uno psicologo dell’eventualità di dover gestire una recidiva del tumore;
• attendere due anni dopo il trattamento chemioterapico;
• accettare una possibile attesa più lunga nei tempi di fecondazione perché la chemioterapia può influire sulla fertilità;
• non preoccuparsi se la produzione di latte risulterà ridotta perché effetto secondario della radioterapia alla mammella e accettare l’eventualità di dover sospendere l’allattamento per scongiurare infiammazioni al seno operato.

Cancro della mammella
La diagnosi di tumore al seno – come del resto quella di un qualunque altro tumore ginecologico – produce una rivoluzione nella percezione che la donna ha di sé e quindi anche dell’intimità e della vita sessuale.
Un tumore al seno intacca l’identità femminile, la vita sessuale e la relazione di coppia anche se ci sono donne che riescono ad affrontare la sfida della malattia e tutte le sue inevitabili conseguenze, con molta forza e coraggio.
Per molte altre, invece, l’impatto sulla sessualità è decisamente molto più forte, soprattutto per le giovani donne che si trovano a dover rinunciare alla maternità a causa di una menopausa precoce indotta dai trattamenti chemioterapici.
Anche il tipo di chirurgia effettuata ha un grosso peso: c’è un’enorme differenza tra la pratica conservativa di una quadrantectomia (rimozione di un unico quadrante di mammella) con la sola asportazione di un linfonodo sentinella (è il primo linfonodo che la linfa incontra nel suo percorso a partire dal tumore) auspicabilmente negativo e una mastectomia totale (asportazione dell’intera mammella) con estesa linfoadenectomia (asportazione di tutti i linfonodi ascellari).
Una mastectomia totale ha tutta una serie di conseguenze negative sulle donna, a cominciare dall’impatto estetico che porta inevitabilmente a un peggioramento di tutto ciò che concerne la sfera dell’erotismo e del piacere.
L’83 per cento delle donne che hanno subito questo tipo di intervento riferiscono di una sensibile diminuzione del piacere alla stimolazione al seno e di un condizionamento derivante dalla vergogna di mostrare le cicatrici al proprio partner che impedisce di accettare serenamente anche solo baci e carezze.

Per poter ritrovare un’intimità sessuale e sensuale appagante si può iniziare a parlarne con il proprio medico o meglio con un medico sessuologo che possa anche consigliare una terapia che si muova su più fronti:
• farmaci moderatori dell’umore che aiutano anche a ridurre le vampate di calore;
• massaggi con olio di iperico per la secchezza vaginale;
• biofeedback vaginale se i muscoli che chiudono in basso il bacino sono poco tonici e perciò causano una scarsa sensibilità vaginale o al contrario troppo tesi creando dolore durante l’atto sessuale.
Inoltre, se il problema principale della donna è la vergogna derivante dalle cicatrici, si può proporre al proprio partner di fare l’amore nella semioscurità oppure indossando il reggiseno che ha il duplice scopo di contenere la protesi e di nascondere le cicatrici.
Anche indossare biancheria sexy può essere di aiuto perché permette alla donna di sentirsi più sensuale e desiderata senza provare la vergogna di mostrare i segni dell’intervento.
Va detto, peraltro, che la maggior parte delle donne che si trovano a confrontarsi con un corpo cambiato si preoccupano molto più del dovuto e più del loro partner.

Chirurgia ricostruttiva
Oggi la chirurgia ricostruttiva dopo una mastectomia o quadrantectomia si considera una parte integrante della cura e grazie ai numerosi studi avvenuti negli anni per opera della scuola del Prof. Veronesi, si è anche ottenuto che questo tipo di intervento venga rimborsato dal Servizio sanitario nazionale.

Benefici
• L’aspetto fisico risulta molto simile, anche in costume da bagno, a quello che si aveva prima della malattia;
• la paziente riguadagna autostima e femminilità;
• l’intervento non interferisce con eventuali trattamenti futuri che siano radioterapici, chemioterapici e farmacologici. Al contempo è possibile effettuare tutti gli screening preventivi.

Limiti
• Non sempre si riesce a ridonare al seno la forma originaria (può risultare più piccolo) e a volte bisogna intervenire anche sulla mammella sana per donare equilibrio ai due seni;
• diminuisce la sensibilità;
• non è sempre possibile allattare dal seno operato;
• raramente il seno con protesi può indurirsi;
• la protesi dopo 10-15 anni va sostituita.

I disturbi della sessualità
Nelle pazienti oncologiche, così come nell’uomo, durante e dopo i trattamenti compaiono tutta una serie di disturbi psicosessuali: calo del desiderio, modificazioni nelle reazioni fisiche e difficoltà di comunicazione con il proprio partner.
Le donne affette da tumore ginecologico sono particolarmente vulnerabili e alcuni studi testimoniano che il carcinoma ovarico è uno dei maggiori responsabili di una sensibile diminuzione nella frequenza di rapporti sessuali, di calo della libido e di rilevanti problemi di percezione del proprio corpo.
Il calo del desiderio, o addirittura la totale assenza di esso, uniti a una risposta negativa alla fase di eccitamento e poi di orgasmo e il deterioramento della propria immagine corporea, portano alcune donne ad astenersi totalmente dal sesso.
A tutto questo si aggiungono i pregiudizi e le stigmatizzazioni associate al cancro come la falsa credenza che la malattia possa essere trasmessa sessualmente.
Molte donne che si sentono menomate nei loro attributi femminili non si percepiscono più come attraenti e desiderabili. Dunque prima di poter riscoprire il proprio corpo e recuperare l’autostima è necessario che la donna integri nella sua vita i cambiamenti che le sono capitati per poter poi riconsiderare il proprio fisico come fonte di piacere.

La dispareunia
La chirurgia e i trattamenti per la cura di un tumore all’apparato riproduttivo possono produrre secchezza vaginale e dolore nei rapporti. Questa condizione fisiologica molto spesso si traduce in un calo del desiderio sessuale dovuto proprio alla paura della donna di provare dolore durante l’atto sessuale.
Più nello specifico il dolore durante il coito può manifestarsi a seguito di un trattamento chirurgico o radiante delle pelvi o può essere anche conseguenza indiretta di una terapia farmacologica che ha ridotto la lubrificazione della vagina.
Così come nell’uomo problemi di erezione o eiaculazione dolorosa possono scatenare un circolo vizioso di paura di fallire (ansia da prestazione), così nella donna la dispareunia (condizione in cui il coito è doloroso) può essere un forte impedimento alla pratica del sesso.
Di fronte a una situazione del genere un partner poco accogliente può scambiare per scarso interesse, rifiuto e insensibilità quelle che in realtà sono semplicemente delle ritrosie determinate da un impedimento fisico.

IL SUPPORTO PSICOLOGICO

Il primo obiettivo del supporto psicologico è ricostruire pian piano un nuovo equilibrio nella relazione di coppia andando a lavorare su quello che molte donne vivono come un senso di colpa, ovvero la scarsa disponibilità verso il proprio partner.
La stessa cosa vale per un uomo che si trova a dover gestire una diagnosi di tumore che coinvolge la sfera sessuale. Molti uomini, infatti, vivono la malattia con sentimenti di rabbia, rifiuto e autoaccusa che, se trascurati, possono portare a gravi problemi di ansia e depressione con forti ripercussioni sulla vita sociale e soprattutto su quella di coppia.
Sono proprio questi i casi in cui è consigliabile richiedere colloqui di supporto psicologico o counselling.
Si tratta di una particolare modalità di intervento di supporto psicologico (ma non di psicoterapia) individuale o di gruppo di breve durata (sei mesi) che mira a cercare la soluzione a problemi specifici, aiuta a prendere decisioni, a gestire crisi, a migliorare relazioni e a sviluppare una maggiore consapevolezza personale. L’obiettivo primario è fornire ai pazienti maggiori risorse per raggiungere una soddisfazione di se stessi più piena e che al contempo consenta loro anche di vivere meglio la socialità.
La figura che fornisce tale supporto è lo psiconcologo, che può essere uno psicologo o uno psichiatra che aiuta sia i pazienti sia i familiari a gestire la malattia oncologica. Insieme al paziente lo psiconcologo valuta tutti i sentimenti negativi legati alla malattia (scarsa autostima, stress, paura, tristezza) aiutandolo a raggiungere una miglior qualità di vita e scegliendo con lui la strategia migliore per far fronte alle difficoltà derivanti dalla malattia e dalle cure.
A seconda dei casi si può scegliere di optare per una terapia di coppia piuttosto che per gruppi di autoaiuto.

A CHI RIVOLGERSI – LE ASSOCIAZIONI
• AIMAC (Associazione italiana malati di cancro), www.aimac.it
AIMAC è costituita da malati di cancro, ricercatori, medici, psicologi, psicoterapeuti e esperti di comunicazione. Impegno prioritario è il riconoscimento di tutti i diritti del malato attraverso la Carta dei diritti del malato di cancro. Informazioni su malattia e terapia a pazienti, famiglie e amici; assicurare sostegno psicologico; iniziative per diffondere capillarmente le informazioni sul cancro.
• ALTS (Associazione per la lotta ai tumori del seno), www.alts.it
Iniziative di assistenza, riabilitazione fisica e psicosociale per le donne con tumore mammario. Prevenzione, diagnosi, terapia e controllo della malattia.
• ANDOS (Associazione nazionale donne operate al seno), www.andosonlusnazionale.it
Prevenzione, informazione, diagnosi precoce, riabilitazione, assistenza sociale e supporto psicologico.
• AIRC (Associazione italiana ricerca contro il cancro), www.airc.it
Promuove la ricerca oncologica. Raccoglie ed eroga fondi per finanziare progetti e borse di studio, informa e sensibilizza il pubblico sui progressi compiuti dalla ricerca.
• ATTIVE, www.attive.org
Ascolto telefonico, consulenze specialistiche e psicologiche individuali, primo incontro per pazienti e familiari, gruppi d’incontro con medici e gruppi di sostegno psicologico.
• EUROPA DONNA, www.europadonna-italia.it
Movimento europeo di opinione sui tumori al seno, punto di riferimento per facilitare il dialogo tra utenti, pazienti, ricercatori, medici, amministratori e politici.
• ONDA (Osservatorio nazionale sulla salute della donna), www.ondaosservatorio.it
Studio sulle principali patologie femminili, strategie di prevenzione, ricerche di base e cliniche.

Riferimenti bibliografici
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- Fazio F., Chiara A. (a cura di), La radioterapia, Collana del Girasole, AIMAC in collaborazione con CancerBackup, 2005.
- Tabloni S. (a cura di), La fatigue, Collana del Girasole, AIMAC in collaborazione con CancerBackup, 2008.
- Costa A. (a cura di), Il cancro della mammella, Collana del Girasole, AIMAC in collaborazione con CancerBackup, 2007.
- Raspaglieli F. (a cura di), Il cancro della cervice, Collana del Girasole, AIMAC in collaborazione con CancerBackup, 2005.
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- Graziottin A. Sexuality in cancer management, Abstract of the lecture presented at the World Congress of the International Union Against Cancer (UICC) (Geneva), Geneva, Switzerland, August 27-31, 2008.
- Graziottin A. La percezione del dolore pelvico cronico nella donna: fattori predittivi e implicazioni cliniche, in Urologia, vol. 75, n. 2, 2008, pp. 67-74.
- Graziottin A. Dyspareunia and vaginismus: review of the literature and treatment, in Current Sexual Health Reports, Vol. 5, Issue 1,: March 2008, pp. 43-50
Incrocci L. (Guest Ed.), Cancer and sexual function, in Sexologies, European Journal of Sexual Health, 16 (2007), pp. 292-298.

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