Introduzione

Le disfunzioni sessuali maschili legate alla fase dell’orgasmo sono considerate ad oggi molto frequenti; dagli ultimi convegni internazionali emerge infatti un notevole incremento delle patologie eiaculatorie e una maggiore attenzione degli esperti in materia alla diagnosi e alla terapia risolutiva.
Dati recenti riportano una classificazione precisa dei vari disordini dell’eiaculazione con le rispettive percentuali d’incidenza nella popolazione italiana: eiaculazione precoce (27.3%), riduzione del volume dell’eiaculato (27.6%) eiaculazione ritardata (fino all’anorgasmia) 4.4%. (Corona et al., 2005).

Classicamente un disordine come l’eiaculazione precoce è stato considerato una disfunzionalità di tipo psicologico, solo recentemente la sessuologia medica è riuscita ad individuare anche eventuali cause organiche, quindi aprendo l’orizzonte ad una terapia più di tipo farmacologico (Jannini et al., 2007).
Cercare di individuare una responsabilità fisiologica a tutti i costi per un sintomo molto più in linea con gli stati emotivi, ansiosi e relazionali, quindi psicologici è particolarmente esagerato a fronte alla forte tendenza degli ultimi anni da parte della categoria dei medici di risolvere le disfunzionalità sessuologiche in generale, essenzialmente con l’ausilio dei farmaci. Il rischio a cui siamo già sottoposti è sicuramente la tendenza di un forte abuso. La migliore strada, come al solito, si trova solamente in una via d’incontro, quindi in una maggiore e migliore integrazione delle discipline medico-psicologiche.
Prima di addentrarci nella descrizione della patologia dell’eiaculazione precoce e affrontare le possibili risoluzioni psicosessuologiche e mediche è necessario fare un breve ma fondamentale inciso sulla fisiologia del processo eiaculatorio.
È necessario ricordare che i disturbi dell’orgasmo maschile a differenti livelli sono particolarmente invalidanti, portano l’individuo che ne soffre ad una condizione di forte insicurezza, disagio relazionale, abbassamento della stima di sé e in alcuni casi più gravi ad uno stato depressivo.

Fisiologia del processo eiaculatorio
Cercando di rendere più semplice e chiaro quello che avviene durante la fase orgasmica maschile e considerando che il processo eiaculatorio è il risultato di una complessa interazione psiconeuroendocrina, è utile ricordare che l’eiaculazione consiste di due fasi precise e distinte: l’emissione e l’eiaculazione vera e propria.
L’orgasmo in sé è il risultato dell’elaborazione cerebrale (mentale) di tutti quegli stimoli “sensitivi” originati direttamente sul pene (nervo pudendo), amplificati dalle forti sensazioni dovute alla contrattilità involontaria della fase eiaculatoria stessa.
La fase di emissione, tenuta sotto il controllo volontario dell’individuo, è il risultato di un riflesso spinale (sistema nervoso simpatico) che innesca una serie di contrazioni sequenziali di quegli organi definiti “sessuali accessori”, ovvero le principali strutture contribuenti alla formazione del liquido seminale (vescicole seminali, prostata, ghiandole bulbo-uretrali e testicoli).
Ricordiamo che per attivare la fase di emissione sono necessari stimoli erotici genitali (tattili, orali) e stimoli erotici centrali risultanti dall’elaborazione di immagini visive, uditive, olfattive, fantasie, ricordi). La componente visiva per gli uomini è particolarmente importante. La maggior parte degli individui di sesso maschile, rispetto a quelli di sesso femminile, è particolarmente attratta dalla stimolazione di tipo visivo e tattile.
Anche la fase di eiaculazione è determinata da un riflesso spinale del sistema nervoso simpatico, ma a discapito della precedente ha un limitato controllo volontario. Infatti, nel momento in cui l’uomo percepisce l’inevitabilità eiaculatoria difficilmente può rientrare in uno stato di eccitazione iniziale, precipita direttamente nel passaggio definito anche di non ritorno, avviandosi alle contrazioni orgasmiche e facendo fuoriuscire dall’orifizio uretrale una consistente quantità di “sperma”. Responsabili della propulsione del liquido seminale in uretra sono i muscoli ischio-cavernoso e bulbo-cavernoso (muscolatura del pavimento pelvico), mentre le contrazioni ritmiche involontarie dello sfintere uretrale esterno, agendo come una pompa suzione-eiezione, aspirano lo sperma dall’uretra posteriore in fase di rilassamento espellendolo vigorosamente nell’uretra bulbare in fase di contrazione.
Durante la fase di eiaculazione, quindi orgasmica, anche lo sfintere anale produce delle contrazioni involontarie determinando intense sensazioni di piacere.

Eiaculazione Precoce
L’eiaculazione precoce (EP) rispetto ad altre disfunzionalità sessuologiche come ad esempio la disfunzione erettile, viene ancora oggi “autodiagnosticata” dai soggetti che presumibilmente ne soffrono. Questo rende non facile la possibilità di creare criteri utili e stabili per individuare i possibili confini della forma più patologica.
Utilizzando la definizione del DSM IV TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) l’EP viene definita come “una persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di una minima stimolazione sessuale prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri”. Di recente alcuni autori hanno cercato di classificare il disagio dell’EP associandolo all’Intravaginal Ejaculation Latency Time (IELT), ovvero il lasso di tempo che intercorre fra l’intromissione in vagina e l’eiaculazione intravaginale (Fratantonio, et al., 2007). La classificazione ottenuta evidenzia un grado severo: prima della penetrazione o ≤ 15 sec; un grado moderato: ≤ 1 minuto e un grado lieve: ≤ 2 minuti. Considerando che l’attività penetrativa non è necessariamente indirizzata al solo rapporto vaginale è utile ricordare quanto i tempi possano essere variabili e individuali a prescindere dalla stessa disfunzione.
Il disagio dell’EP è senza dubbio molto più comprensibile se associato alla forte e irrefrenabile sensazione di perdita del controllo durante la fase eccitatoria, penetrativa o meno, che è contestualmente responsabile di un forte distress psicologico e dei disagi nelle relazioni interpersonali.
Per una maggiore chiarezza diagnostica è necessario ricordare che l’EP deve essere osservata anche in base all’epoca d’insorgenza:
EP primaria, quando è presente sin dalle prime esperienze sessuali (pubertà-adolescenza) e non si è mai modificata;
EP secondaria, quando compare improvvisamente dopo un periodo che il soggetto descrive accettabile dal punto di vista del controllo eiaculatorio. In questi casi i motivi dell’improvvisa disfunzione eiaculatoria sono solitamente sconosciuti al soggetto e tendenzialmente destrutturanti.
Ancora, è necessario comprendere il momento dell’insorgenza:
EP ante portas, quando il sintomo si manifesta ancor prima della penetrazione. Ci sono uomini che spesso, presi dalla troppa eccitazione, non riescono neppure a spogliarsi completamente!
EP intra moenia, quando si manifesta esclusivamente durante la penetrazione.
Infine è necessario osservare anche la frequenza e l’occasione d’insorgenza:
EP assoluta, il soggetto manifesta il sintomo sempre a prescindere dal partner
EP relativa o situazionale, quando si manifesta solo con un determinato partner.

Dall’esperienza clinica è facile osservare un’improvvisa eiaculazione precoce con la partner abituale (moglie, fidanzata, compagna) e una non precocità con eventuali partner occasionali (amanti, prostitute…).
Come già accennato in precedenza l’EP è la più frequente patologia sessuale maschile, con incidenza superiore pari al 20% della popolazione adulta, anche se la maggior parte delle consultazioni sessuologiche avviene per la disfunzione erettile. A volte molti uomini che richiedono una consulenza specialistica sono convinti che i loro disagi siano legati ad un disturbo dell’erezione, oppure ad un calo del desiderio, omettendo la vera responsabile: l’EP, solitamente primaria, intra moenia e assoluta.
La distribuzione dell’EP a livello geografico appare omogenea anche se in alcuni paesi sembra più elevata rispetto ad altri. Negli Stati Uniti è stata stimata una prevalenza intorno al 24%; in Europa invece è presente un ampio range di 3,7-66%; in Estremo Oriente la stima è del 29,1% e nei paesi medio orientali e africani invece è del 17,3% (Jannini, Lenzi, 2005; Laumann et al, 1999; Papaharitou, 2005).
Sicuri del fatto che l’EP non può essere considerata una “malattia”, bensì un particolare sintomo psicosomatico che procura nel soggetto disagi e disfunzionalità psicologico-emotive e relazionali, è necessario accennare le possibili cause o concause di ordine psicologico e medico responsabili dell’evento indesiderato.
Ancor prima è utile rammentare che ogni essere umano di sesso maschile è “in potenza” un eiaculatore precoce, nel senso che fisiologicamente il tempo utile dal momento in cui un uomo si eccita al momento in cui raggiunge l’orgasmo (egoismo sessuale maschile) non è strettamente funzionale al processo anatomo-fisiologico della risposta sessuale! Il fatto di prolungare la sensazione di piacere (preorgasmica), ovvero di rimanere in linea con i tempi orgasmici femminili (differenti e molto più prolungati) sviluppano necessari cambiamenti di controllo eiaculatorio socialmente condivisibili. Un uomo allora non “deve” dare sfogo al suo istintuale piacere sessuale, ma conformarsi con la società di appartenenza.
L’EP ha sempre fatto parte dell’essere umano. Storicamente ha cambiato dimensione ed è risultata disfunzionale compromettendo il buon (anche se egoistico) principio del piacere maschile.

Un piccolo aneddoto: molto probabilmente 50-60 anni fa i nostri avi, vivevano l’esperienza erotico sessuale con una certa precocità, ma questo non sembrava preoccuparli più di tanto: non percepivano la rapida conclusione del rapporto come disfunzionale. Le donne di quel periodo storico vivevano però una situazione alquanto chiusa e succube della loro sessualità: ignoravano in maggioranza il piacere orgasmico, non si conoscevano a livello corporeo e la sessualità veniva vissuta come un “piacere” da dare al proprio compagno e solitamente finalizzata alle gravidanze.
Solamente dopo il “femminismo” e la rivoluzione sessuale degli anni 60-70 si è osservato un forte cambiamento della sessualità e soprattutto del piacere femminile (ritrovato). Questo ha fatto fare un balzo in avanti rispetto alla liberalizzazione sessuale, alla parità dei diritti, ma forse molti uomini non sono riusciti ad adeguarsi, sono rimasti incastrati in quelle “regole interne” che a parer loro sembravano, potremo dire sembrano, del tutto naturali!

Quando l’EP viene diagnosticata su base psicologica possono incidere le seguenti cause in riferimento a differenti approcci psicoterapeutici:
interpretazioni psicodinamiche:
a) eccessiva masturbazione durante l’adolescenza (eccessivo narcisismo) senza apprendere il possibile controllo delle sensazioni preorgasmiche;
b) ira/aggressività repressa (misoginia inconscia/sadismo del “furto dell’orgasmo femminile”)
fattori comportamentali:
a) prime esperienze sessuali traumatiche;
b) apprendimento di adattamento (condizionamento di raggiungere l’orgasmo in breve tempo per paura di essere scoperto)
fattori cognitivi:
a) ansia da prestazione (stato ansioso superficiale legato al desiderio di dimostrare la propria potenzialità sessuale; mancato utilizzo di metodi contraccettivi; paura dei fallimenti) che attraverso un’ipereccitazione determinerebbe una riduzione del controllo delle sensazioni pre-eiaculatorie;
b) senso di colpa (attività sessuale prematrimoniale, attività sessuale extra coniugale);
c) paura (gravidanza non programmata, timore di malattie trasmesse sessualmente).

Quando l’EP viene diagnosticata su base organica si osservano le seguenti teorie biologiche e cause organiche responsabili: a) alterati meccanismi ormonali (ipotestosteronemia);
b) alterazioni riflessogene (disturbi muscolo-tensivi a carico del pavimento pelvico;
c) alterazioni neurologiche;
d) alterazioni vascolari.
Malattie endocrine:
a) ipogonadismi e/o ipotiroidismi.
Malattie Urologiche:
a) prostatiti;
b) fimosi;
c) frenulo corto del prepuzio.
Cause Iatrogene: Amfetamine.
Cause Voluttuarie: assunzione di droghe (cocaina).

La terapia
Come già premesso nell’introduzione il migliore approccio terapeutico alla disfunzione dell’eiaculazione precoce deve integrare perfettamente la componente psicologica e quella medico-farmacologica. Ecco la necessità, quindi di un inquadramento diagnostico il più possibile preciso, che evita di indirizzare il paziente in percorsi confusi e poco produttivi. Spesso il paziente che arriva dallo psicosessuologo ha già “provato” troppi trattamenti terapeutici, a volte solo psicologici, ma nella maggior parte dei casi solo medico-farmacologici. Questo porta il soggetto ad un forte abbassamento della propria stima di sé e ad una motivazione per la risoluzione del sintomo di tipo “magico”.
Se la diagnosi iniziale è esclusivamente di tipo organico sarà necessario indirizzare il soggetto verso i seguenti trattamenti:
- terapia antibiotica mirata (nel caso di prostatiti e infezioni delle ghiandole accessorie maschili);
- farmaci antinfiammatori (nel caso in cui le infezioni delle ghiandole accessorie maschili siano di tipo cronico);
- metimazolo e/o β-bloccanti (ipertiroidismi);
- terapia ormonale sostitutiva (nelle forme di ipoganadismo);
- trattamento chirurgico (fimosi e frenulo corto).
Nel caso invece la diagnosi sia di tipo psicologico è necessario intervenire con un approccio psicosessuologico integrato.
Nella terapia psicosessuale è importante lavorare insieme al partner (quando presente), oppure scegliere un intervento mirato alla riformulazione della percezione ed educazione del sé corporeo con il singolo.
Alcune delle tecniche comportamentali utilizzate nella terapia psicosessuale sono: la tecnica dello squeeze pausa (compressione), che consiste nell’esercitare una leggera compressione sul glande (3-4 secondi) quando il pene è in erezione e immediatamente prima dell’eiaculazione. La tecnica dello Stop-Start che consiste nel fermarsi e ritrarre il pene durante il rapporto sessuale quando l’uomo sente di essere prossimo all’eiaculazione e quindi non più in grado di controllare il riflesso eiaculatorio. Gli Esercizi di Kegel che si basano su un progressivo controllo da parte dell’uomo dei muscoli pubo-coccigei della zona del pavimento pelvico.
Queste tecniche sono solamente una piccola parte dell’approccio psicosessuale integrato. L’approccio prevede una vera e propria rieducazione alla corporeità e al piacere sessuale, nonché il migliorare le proprie modalità relazionali abbattendo falsi miti e sciocchi tabù sessuali.

Conclusioni
L’importanza di una diagnostica accurata, ovvero di linee guida precise in tema dell’inquadramento diagnostico dell’Eiaculazione Precoce, come rimarcato anche in un recente articolo scientifico americano di Sharlip (2006), sono alla base del successo terapeutico del sintomo sessuologico e della miglioria della qualità della vita degli stessi soggetti affetti da sintomo stesso.
Le ricerche prevalentemente di ordine medico hanno messo in evidenza una buona risposta risolutiva associata all’utilizzo di alcuni farmaci, anche se non sono pochi gli effetti collaterali evidenziati. Inoltre, sembra che nessuno di questi farmaci possa assicurare una persistenza dei risultati ottenuti dopo la sospensione del trattamento (La Vignera et al, 2007). Per quanto riguarda invece le terapie psicosessuologiche, da molto tempo diffuse, sono purtroppo carenti dal punto di vista dei dati scientifici. Infatti, non vi sono studi precisi sulla reale efficacia a fine trattamento.
La sperimentazione in corso con farmaci antidepressivi a lungo termine e una maggiore e migliore scientificità apportata dagli studi di carattere psicosessuologico potranno garantire una migliore comprensione della risoluzione del sintomo Eiaculazione Precoce in una visione neuro-psico-endocrinologico e sociale integrata. Sarebbe decisamente incomprensibile scindere psiche e corpo in una risposta di “vitale” importanza come quella dell’orgasmo.

Bibliografia

- Corona G., et al. (2005) Disordini dell’Eiaculazione, in Fedele D., et al., La disfunzione erettile in medicina generale, Editrice Kurtis, Milano, pp 131-147.
- Fratantonio E., La Vignera, S., Vicari E., (2007) Classificazione e diagosi di eiaculazione precoce, in Jannini et al, Sessuologia Medica, Elsiever Masson, Milano, pp 319-323.
- Jannini E., Lenzi A., (2005), “Ejaculatory disorders: epidemiology and current approaches to definition, classification and subtyping”, World Journal of Urology, 23: 68-75.
- Jannini E., Lenzi A., Maggi M., (2005), Sessuologia Medica, Elsiever Masson, Milano.
- La Vignera S., Bonaffini C., Calogero AE., (2007) “ Terapia dell’eiaculazione precoce” in Jannini et al, Sessuologia Medica, Elsiever Masson, Milano, pp 324-328.
- Laumann E O., Paik A., Rosen RC., (1999), Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors, JAMA, 281: 537-544.
- Papaharitou S., et al. (2005), “Erectile dysfunction and premature ejaculation are the mosto frequently self reported sexual concerns: profiles of 9,536 men calling a helpline”, Eur Urol Epub, dec, 13.

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