APPARATO RESPIRATORIO
Trattamento di malattie otorinolaringoiatriche e delle vie respiratorie

Indicazioni e risultati terapeutici

La terapia termale è indicata in numerose malattie croniche e/o recidivanti delle alte e basse vie respiratorie. L'azione diretta è ottenuta con la terapia inalatoria che è la metodica di applicazione elettiva, ma va ricordato che:

• in modo particolare per acque che liberano gas terapeuticamente attivi (es. solfuree) la balneoterapia e l'antroterapia umida sono comunque coadiuvanti
• anche per l'apparato respiratorio nella terapia termale si ricerca un'azione generale di potenziamento delle difese immunitarie che può essere ottenuta dallo sfruttamento dei patrimoni idrominerali con metodiche che coinvolgono l'organismo in maniera estesa (fango, bagno, antroterapia, idropinoterapia).

Prescrivere la terapia inalatoria è più semplice rispetto alla fangobalneoterapia in quanto le controindicazioni sono più limitate e facilmente rilevabili; anche la fase termale è facilmente individuabile ed eventuali riaccensioni infiammatorie o effetti collaterali della cura non costituiscono un grave pericolo per la salute del paziente.

Anche per le patologie dell'apparato respiratorio possiamo ottenere risultati a breve ed a lungo termine. Al termine di un ciclo terapeutico si osserva generalmente riduzione della flogosi, della sintomatologia dolorosa e della congestione, minor difficoltà all'espettorazione e ridotto ristagno delle secrezioni, variazioni della qualità dell'escreato che da mucoso-purulento si modifica in siero-mucoso; anche la dispnea può ridursi. La tosse nel corso della terapia inalatoria può anche aumentare per la fluidificazione e la mobilizzazione delle secrezioni. Cambia tuttavia le sue caratteristiche da secca e stizzosa a produttiva. I risultati a distanza sono stati evidenziati con gli stessi parametri di studio visti per le patologie dell'apparato locomotore. Anche nelle malattie dell'apparato respiratorio è stata osservata riduzione del numero e dell'intensità degli episodi acuti nelle stagioni (autunno, inverno, primavera) seguenti la terapia termale, diminuzione dell'assenteismo lavorativo e della necessità di ricorrere a terapie farmacologiche. L'entità del miglioramento aumenta progressivamente nel corso di tre anni consecutivi di terapia dopo i quali la continuità garantisce il mantenimento nel tempo dei risultati conseguiti.

Fase termale, crisi termale ed effetti collaterali

La fase termale è rappresentata, come sempre in medicina termale, dai periodi di quiescenza delle patologie. Non devono inoltre essere presenti malattie acute a carico di apparati coinvolti nella terapia inalatoria. Il mancato rispetto della fase termale può determinare la riacutizzazione con peggioramento della condizione patologica.  Nel corso della terapia termale possono comunque verificarsi riacutizzazioni, intolleranza e crisi termali.

Metodiche d'impiego e meccanismi d'azione

Le acque più utilizzate in terapia inalatoria sono le solfuree e le salso-bromo-iodiche. Trovano anche impiego le bicarbonate, le solfato-calciche e le arsenicali-ferruginose.
Le metodiche utilizzate sono:

• inalazione caldo-umida
• nebulizzazione (individuale o collettiva)
• aerosol
• humage (individuale o collettivo)
• irrigazione nasale
• insufflazione endotimpanica.

Considerando l'unità morfo-funzionale della mucosa delle vie respiratorie le prime quattro metodiche (inalatorie in senso stretto) vengono utilizzate sia per le alte che per le basse vie.
Le inalazioni caldo-umide, erogando particelle d'acqua relativamente grandi (circa 100 micron di diametro), vengono prevalentemente impiegate per le patologie delle alte vie respiratorie e come coadiuvanti nelle broncopneumopatie; aerosol ed humage, in grado di penetrare in profondità nell'albero bronchiale, vengono utilizzati per le basse vie aeree e come coadiuvanti nelle patologie delle vie aeree superiori.
La più classica delle associazioni terapeutiche termali è rappresentata dalla sequenza inalazione-aerosol.
Gli effetti più importanti di queste terapie sono:

• azione antiinfiammatoria e decongestionante
• azione mucolitica
• umidificazione delle mucose
• aumento dei poteri di difesa
• azione trofica sulle mucose
• azione battericida
• prevenzione delle riacutizzazioni.

Controindicazioni

Le controindicazioni alla terapia termale inalatoria sono costituite principalmente da: affezioni acute a carico delle vie respiratorie o riacutizzazioni di patologie croniche; tubercolosi in fase essudativa; neoplasie maligne delle vie respiratorie; insufficienza respiratoria acuta o grave insufficienza respiratoria cronica; situazioni di broncorrea "acquosa".

Sordità rinogena

La terapia e la prevenzione termale delle tubotimpaniti croniche al fine di impedire l'evoluzione in sordità rappresentano un'evenienza di confermata superiorità della terapia termale rispetto alla terapia farmacologica. Flogosi acute recidivanti e croniche rinosinusali e faringee  sono in grado di alterare la pervietà tubarica e la normale aerazione dell'orecchio medio.
Inizialmente l'ostruzione tubarica crea una rottura dell'equilibrio tra la pressione endotimpanica e quella esterna; in seguito al persistere dell'ostruzione si verifica un abbassamento della pressione endotimpanica che comporta una stasi nei vasi e nei linfatici della mucosa con secrezione.
Contemporaneamente la flogosi rinofaringea può propagarsi all'orecchio medio attraverso il canale tubarico che a sua volta va incontro ad insufficienza con possibile esito in stenosi.
L'evoluzione del processo è lenta, continua, a volte intervallata da episodi flogistici acuti, nel bambino il decorso è spesso asintomatico. La presenza di essudato nel cavo del timpano e la sua successiva organizzazione portano alla formazione di tessuto connettivo che può determinare atrofia, sclerosi ed aderenze cicatriziali, calcificazione con blocco della catena ossiculare e conseguente ipoacusia (sordità). L'ipoacusia di trasmissione, che costituisce l'espressione sintomatologica soggettiva (ed obiettivabile strumentalmente) di questa affezione, si accentua progressivamente. La mobilità della catena ossiculare appare ridotta in grado direttamente proporzionale all'entità del processo sclerotico, che può giungere, in alcuni casi, a provocarne l'anchilosi fibrosa con conseguente fissità. L'ipoacusia di trasmissione ha tendenza a trasformarsi in ipoacusia di tipo misto per una compromissione cocleare secondaria alla flogosi endotimpanica.

Terapia Termale
Con la crenoterapia è possibile intervenire a due livelli: 

• terapia dei processi flogistici cronici rinofaringei e prevenzione delle riacutizzazioni. In questo modo si possono ridurre numero ed entità degli eventi che provocano e mantengono la situazione di base responsabile dell'insorgenza e del progredire della patologia.
• terapia della flogosi cronica dell'orecchio medio e riabilitazione della funzionalità tubarica.

Per conseguire il primo scopo si ricorre alla terapia inalatoria con intervento sulle prime vie respiratorie.
L'intervento specifico sull'orecchio medio è rappresentato dall'insufflazione pertubarica endotimpanica.

Con un apposito strumento si cateterizza la tuba di Eustachio tramite l'ostio faringeo e si insuffla gas solfureo a 0,5-1 atmosfera per 1-2 minuti. In questo modo l'azione terapeutica meccanica del gas si somma a quella specifica del mezzo termale ricordando che attualmente l'unico gas consentito per le insufflazioni termali è l'idrogeno solforato estratto dalle acque solfuree. L'idrogeno solforato agisce con i meccanismi riportati per l'apparato respiratorio: decongestione, azione antiinfiammatoria e fluidificante, miglioramento del trofismo mucoso, ostacolo ai processi di formazione ed organizzazione del tessuto connettivo, aumento delle IgA secretorie e dei poteri di difesa locali, potere antisettico. L'azione meccanica del gas sotto pressione provoca lo scollamento delle pareti tubariche e reversione della pressione negativa all'interno della cassa del timpano. In questo modo si ottiene la restituzione della risposta elastica alle pareti tubariche ed alla membrana timpanica; segue un riassestamento della catena ossiculare che riprende la normale motilità, e la risoluzione parziale o totale dello spasmo dei muscoli della cassa (soprattutto il muscolo del martello e lo stapedio). Nei pazienti sottoposti a questa metodica si osserva un evidente rallentamento o blocco dell'evoluzione verso la sordità con recupero significativo di valori audiometrici in grado di mantenersi nel tempo.
La tecnica è di uso specialistico, necessita per l'esecuzione di personale medico qualificato e di particolari attrezzature.

Le controindicazioni sono costituite da processi infiammatori ed infettivi acuti dell'orecchio medio, perforazione timpanica, interventi di plastica che possono essere danneggiati dalla pressione del gas, neoplasie maligne locali.
La prescrizione richiede l'accertamento dell'indicazione e la valutazione dell'opportunità al suo ricorso.

Se la tecnica è eseguita correttamente è raramente dolorosa, tuttavia è fastidiosa e a volte mal tollerata soprattutto dai bambini. In questi casi si può ricorrere al Politzer crenoterapico: si posiziona un'olivetta collegata all'insufflatore in una narice; si chiudono le narici del paziente con cerotti o semplicemente premendo con le dita sulle ali del naso e si invita a deglutire mantenendo la bocca chiusa. Risultati migliori si ottengono, in base alla nostra esperienza, se il paziente inghiotte un sorso d'acqua. La deglutizione provoca lo stiramento e l'apertura dell'ostio tubarico, il gas in pressione che si raccoglie nel faringe e nelle cavità nasali penetra nell'orecchio medio.