LA RIABILITAZIONE TERMALE

Introduzione

Nel moderno termalismo l'aspetto riabilitativo svolge, ormai da tempo, un ruolo fondamentale.
Per quanto siano noti lo scopo e l'essenza della medicina riabilitativa esistono diverse definizioni. Ne riportiamo alcune tra le più esplicative. "La riabilitazione rappresenta tutto ciò che interviene nel recupero globale dell'handicappato, con la restituzione alla sua massima possibile capacità fisica, mentale, sociale, lavorativa ed economica" (Miccoli, Franceschini, Calzoni).
Secondo Morosini la medicina riabilitativa costituisce un metodo specifico di prevenzione, di cura e di riabilitazione propriamente detta.
Recupero significa: circoscrivere il danno primario, riparare il danno secondario, prevenire il danno terziario o almeno correggerlo e contenerlo. Per danno primario si intende la lesione primitiva che tende a diffondersi ad altre strutture ed a stabilire dei compensi patologici. Il danno secondario consiste in uno squilibrio funzionale globale organico e psicologico. Il danno terziario comprende le alterazioni organiche, funzionali e psichiche causate dal progredire della malattia. Secondo Knudson, Rusk, Lord Hormer, et Al. la Medicina Fisica e Riabilitazione va definita come quella branca della medicina che si applica alla prevenzione, alla diagnosi, al trattamento ed alla riabilitazione degli esiti di processi morbosi vari, di difetti congeniti, di minorazioni acquisite, utilizzando i molteplici agenti fisici ed i mezzi riabilitativi, onde si consegua il recupero dell'individuo nella sua massima capacità fisica, psichica, lavorativa, economica e sociale, compatibile con l'entità della minorazione.
Per meglio comprendere quanto esposto ricordiamo che una lesione primitiva (malattia, trauma, malformazione congenita o acquisita, etc.) è in grado di estendersi e di coinvolgere globalmente la funzione di tutta la persona nelle sue componenti somatica e psichica. La perdita funzionale inoltre evolve e si struttura progressivamente e sempre più tenacemente.
L'invalidità quasi sempre è superiore a quella che può essere direttamente causata dalla lesione primitiva. Occorre far leva sulle capacità del paziente per circoscrivere il danno iniziale ed eliminare o correggere quel corollario di alterazioni che rappresenta l'esito invalidante della condizione patologica.
Invalidità significa perdita funzionale. Causa di invalidità sono generalmente le malattie croniche nelle quali il processo patologico non è completamente reversibile o che permane per lungo tempo prima di risolversi.
A tale proposito Stolov afferma (Kottke, Stillwell, Lehmann): "Non vi è alcuna relazione diretta tra una malattia e l'entità dell'invalidità residua. I problemi di invalidità possono essere superati anche se la malattia persiste immutata. L'abilità di un paziente e del suo medico nel superare un'invalidità a fronte di una malattia cronica dipende dalla capacità residua del paziente ad un adattamento fisiologico e psicologico. Le sue forze residue devono essere valutate e ricostruite per "scavare intorno" al deficit e rimuovere l'invalidità."
In conclusione possiamo affermare che lo scopo della riabilitazione consiste nel restituire la possibilità di poter utilizzare al massimo possibile le capacità fisiche, psichiche e sociali del paziente attraverso l'evocazione dei potenziali residui.

La riabilitazione termale

Numerose considerazioni indicano la stazione termale come ambiente particolarmente idoneo alla riabilitazione.
Il mezzo termale e le particolari metodiche di impiego, le patologie alle quali la terapia termale è rivolta, le modalità d'azione ed i risultati ottenibili sono fattori che fanno della crenoterapia un mezzo riabilitativo per eccellenza.
Con la terapia termale si sfruttano le proprietà fisiche (calore, galleggiamento, pressione, etc.) dei mezzi impiegati che vengono comunemente ricercate nella pratica riabilitativa ospedaliera o ambulatoriale con apposite attrezzature.
In crenoterapia agli effetti terapeutici delle proprietà fisiche del mezzo si sommano gli effetti specifici delle acque minerali. Queste possiedono infatti, grazie alle particolari composizioni chimiche, azioni terapeutiche che possono essere a pieno diritto assimilate ad effetti farmacologici. La caratteristica di sfruttare contemporaneamente proprietà fisiche e farmacologiche è tipica di alcune metodiche termali come la fangoterapia, la balneoterapia in vasca o in piscina, l'inalazione, l'insufflazione endotimpanica, etc.
Per non incorrere in equivoci con il termine "metodiche riabilitative termali" intendiamo quelle più strettamente simili alle tecniche impiegate comunemente in fisiatria, distinguendole in associate ed integrate.

• Metodiche associate (fisioterapia termale): comprendono tutte quelle metodiche di terapia fisica e di chinesiterapia che vengono associate alla crenoterapia ma che sono da questa tecnicamente disgiunte. Tra queste le più utilizzate sono: la massoterapia, la chinesiterapia a secco, la radarterapia, la marconiterapia, l'elettroterapia, la laserterapia, l'ultrasuonoterapia, la magnetoterapia, la terapia con radiazioni elettromagnetiche (ultravioletti, infrarossi), etc.
• Metodiche integrate (crenofisioterapia): comprendono tutte le metodiche caratterizzate dalla stretta integrazione del mezzo fisico e di quello termale.
• I due mezzi si fondono in un unico intervento dando luogo ad un sinergismo d'azione. Sono comunemente impiegate: l'idrochinesiterapia in acqua minerale da alcuni Autori denominata "balneo-crenochinesiterapia", l'idromassaggio termale, la ventilazione polmonare, l'insufflazione tubarica, la ginnastica vascolare, etc.

Sia con l'impiego di metodiche associate che integrate si realizza il sinergismo d'azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi che determina in genere un risultato finale di entità superiore alla semplice somma degli effetti terapeutici ottenibili con le singole metodiche.
La pratica evidenzia che il ricorso a queste metodiche fisiche spesso è molto utile per completare gli effetti delle terapie termali.
Il sinergismo d'azione tra fattori crenologici e metodiche riabilitative costituisce il presupposto indispensabile che fornisce il razionale per l'attuazione di programmi riabilitativi in stazione termale; le motivazioni sono molteplici.
Alcune acque minerali si sono dimostrate, e sono riconosciute, in possesso di azioni terapeutiche nei confronti di un gran numero di patologie croniche e degenerative essendo in grado di produrre un miglioramento del quadro sintomatologico ed anatomo-patologico ed in definitiva del quadro clinico.

La terapia termale affronta pertanto le patologie cronico-degenerative perseguendo principalmente l'obiettivo del miglioramento clinico. Presso numerose stazioni termali sono operanti reparti di massoterapia, chinesiterapia, terapia fisica, ventilazione polmonare, palestre riabilitative motorie, ginniche e per la rieducazione respiratoria, etc. Queste strutture sono affiancate a reparti per la terapia termale.
Importante, quando si parla di riabilitazione, è considerare il clima. L'idrologia medica è da sempre particolarmente attenta alle problematiche ambientali quali fattori responsabili o favorenti l'insorgenza ed il mantenimento soprattutto delle patologie respiratorie. D'altra parte il clima può essere sfruttato in senso curativo o come coadiuvante di programmi terapeutici.
Le Terme sono generalmente ubicate in luoghi ecologicamente protetti e climaticamente interessanti, è tuttavia necessario astenersi dal generalizzare attribuendo ad ogni clima caratteristiche favorevoli a qualsiasi patologia. Sarà perciò valutata, secondo ogni particolare esigenza terapeutica, l'opportunità di ricorrere all'ausilio di climi stimolanti o rilassanti in relazione soprattutto alle condizioni fisiche generali o psichiche del paziente.
I microclimi confinati degli ambienti adibiti alla riabilitazione rivestono un valore particolare in quanto modificabili, quindi adattabili alle differenti esigenze.
L'ambiente è un cofattore terapeutico spesso trascurato che tuttavia rappresenta un elemento fondamentale nell'attuazione dei programmi riabilitativi condizionandone in maniera rilevante l'esito. Come per il clima occorre valutare l'importanza di allontanare i pazienti da situazioni sfavorevoli.
In riferimento particolare al paziente anziano e/o inabile e gravato da problemi relativi all'età, alla condizione culturale e socio-economica, ai problemi di ordine psicologico connessi con una patologia cronica, è facilmente intuibile quali e quanti stressors intervengano in maniera quasi ostacolante. La lontananza dai centri riabilitativi e spesso la necessità di utilizzare mezzi pubblici, di affrontare il tragitto in orari a volte scomodi, di affrontare condizioni atmosferiche avverse e di inquinamento atmosferico, costituiscono altrettanti ostacoli sui quali né il terapista né il medico hanno alcun potere. Accanto a questi svantaggi "esterni" dobbiamo considerare il dato non infrequente dell'esistenza di strutture che, ancorché dotate di ottimi sussidi riabilitativi e di équipes preparate e motivate, si presentano nell'aspetto spesso scoraggiante di un ambiente ospedaliero. Da qui la necessità del ricorso a luoghi di cura dove il paziente possa intraprendere l'iter riabilitativo in condizioni ottimali e dedicandovisi interamente.
Il soggiorno lontano dall'ambiente abituale favorirà anche l'allontanamento da un vissuto di malattia carico di connotazioni negative e spesso un ambiente più facile e piacevole da vivere fornirà una maggiore quantità di stimoli positivi a supporto all'iter riabilitativo.
Gli studi e le esperienze sono numerosi e tutti tendono a comprovare una migliore reattività organica e psichica, in grado di condizionare i risultati, quando i programmi riabilitativi e terapeutici vengono svolti in ambienti privi di connotazioni negative e con la presenza di elementi adeguatamente stimolanti.
Un'ultima considerazione riguarda i costi. Andrebbe considerato e quantizzato il potenziale risparmio della proposta attribuibile principalmente a due motivi: l'efficacia dimostrata dal sinergismo crenoterapico-riabilitativo nel prevenire le riacutizzazioni e ridurne l'intensità intervenendo in modo sostanziale sui costi legati alle degenze ospedaliere ed alle terapie farmacologiche e non; il risparmio operabile utilizzando cure riabilitative in ambiente termale rispetto ai costi previsti per l'erogazione ospedaliera o presso altri centri specialistici.
In conclusione possiamo affermare che il potenziamento degli interventi riabilitativi in stazione termale ha un riscontro positivo ampiamente dimostrato dall'esperienza clinica e sperimentale. In ambito termale l'intervento riabilitativo si attua soprattutto a livello motorio, respiratorio e vascolare.

La chinesiterapia

Se dovessimo fare un'analisi di questo termine potremmo concludere per il significato di "terapia con il movimento". Molti autori fanno notare che l'interpretazione più corretta è "terapia per il movimento": infatti numerose metodiche chinesiterapiche non utilizzano il movimento che comunque è sempre lo scopo finale della terapia.
L'esercizio terapeutico rimane tuttavia uno degli elementi cardine della chinesiterapia.
L'assenza o la riduzione di movimento comportano alterazioni qualitative e quantitative del tessuto muscolare e del tessuto connettivo delle strutture articolari e periarticolari. Spesso tutto questo avviene come conseguenza di immobilizzazione in seguito a traumi, apparecchi gessati, stati algici articolari o muscolari, etc. Spesso inoltre il dolore osteo-artro-muscolare comporta una scorretta esecuzione dei movimenti (quasi sempre a scopo antalgico) e l'instaurarsi di meccanismi adattativi di compenso. Tutto questo frequentemente si traduce nell'esecuzione abituale di movimenti anomali che alterano la fisiologica dinamica dell'apparato locomotore e che diventano a loro volta causa di malattia e concorrono a mantenere ed a peggiorare la condizione patologica.
Si verifica costantemente che la mancanza di movimento o/e la sua scorretta esecuzione comporta una graduale perdita degli schemi motori o l'instaurarsi di schemi errati. Per questi motivi uno dei compiti fondamentali della chinesiterapia è il ripristino o la prevenzione della perdita del normale tono-trofismo e della coordinazione muscolare.
In ambito termale la chinesiterapia rappresenta probabilmente la metodica riabilitativa più importante. E' infatti un presidio terapeutico rivolto alle stesse malattie ed agli stessi pazienti ai quali sono rivolte le cure termali.
Il mezzo crenologico e quello chinesiologico in stazione termale possono essere utilizzati in sequenza (es: prima fango e/o bagno e poi chinesterapia) o integrati come nella idrochinesiterapia in acqua minerale. Con quest'ultima metodica vengono sfruttate contemporaneamente le proprietà farmacologiche e fisiche delle acque minerali utilizzate con tecniche di riabilitazione motoria: da alcuni autori viene chiamata baleo-crenochinesiterapia.
La mobilità delle articolazioni, l'estensibilità dei tessuti molli ed il loro trofismo sono mantenuti dal fisiologico movimento delle parti del corpo. Un corretto intervento chinesiterapico è in grado di opporsi ai processi di ipotrofia e di degenerazione tessutale ed alle produzioni abnormi di tessuto connettivo mantenendo o recuperando la funzione delle strutture interessate direttamente o indirettamente dal processo patologico.
L'immobilizzazione o il movimento scorretto determinano anche la perdita o la modificazione degli schemi motori con alterazione della coordinazione.
Le azioni analgesiche, decontratturanti e trofiche della terapia termale armonizzano con le esigenze e gli scopi della chinesiterapia: il paziente termale necessita di trattamento chinesiterapico ed alcune metodiche crenoterapiche (fango, bagno, ecc) predispongono alla riabilitazione motoria. Ne consegue un'integrazione di effetti che l'esperienza conferma in grado di ottenere risultati terapeutici ragguardevoli.
Ricordiamo inoltre l'importanza della chinesiterapia in acqua che permette l'esecuzione di movimenti controllati e in condizioni di minimo carico, riducendo il dolore ed tempo di recupero, nonché il trauma riabilitativo, fonte di mantenimento della lesione ed anche del suo possibile aggravamento.

Idrochinesiterapia e balneo-crenochinesiterapia

L'idrochinesiterapia in acqua minerale rappresenta la metodica di massima e migliore integrazione tra i fattori crenologici, le proprietà fisiche dell'acqua e terapeutiche del movimento. L'acqua favorisce in modo determinante l'esecuzione di esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, grazie alle sue proprietà fisico-biologiche. La caratteristica principale è il manifestarsi dell'azione antigravitaria secondo la legge di Archimede (un corpo immerso in un liquido riceve una spinta verso l'alto pari al peso del volume del liquido spostato), che determina l'effetto di alleggerimento del corpo immerso. L'acqua sostiene gran parte del peso del corpo favorendo l'esecuzione di movimenti con un corretto lavoro muscolare anche in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico. Per questo motivo un muscolo che ha forza ridotta e non consente un corretto lavoro può realizzare in acqua diversi movimenti. La riduzione del peso corporeo che si ottiene nel mezzo idrico permette inoltre di eliminare il dolore dovuto al carico e di iniziare precocemente la riabilitazione motoria.  Altrettanto importante è l'effetto analgesico del calore che si ottiene utilizzando acqua riscaldata ad una temperatura di 32°-35° C. Il calore infatti innalza la soglia di sensibilità al dolore determinando anche una sedazione generale e rilasciamento muscolare. Un altro effetto è il manifestarsi di fenomeni sensoriali quali un miglior apprezzamento della posizione del proprio corpo e del senso di movimento dovuti alla percezione della pressione esercitata dall'acqua su tutto il corpo che si traduce in una sensazione di maggior sicurezza nell'esecuzione dei movimenti. Il mezzo idrico, più denso rispetto all'aria, permette inoltre movimenti controllati ed eseguiti contro una leggera resistenza. Questo riduce i rischi di movimenti incontrollati che possono far insorgere la sintomatologia, peggiorare la situazione patologica, dare paura ed insicurezza al paziente rallentandone la rieducazione. Fondamentalmente abbiamo tre i tipi di piscina:

• La vasca individuale a trifoglio o a farfalla. E' in genere utilizzata per malati molto menomati in quanto permette al terapista di manipolare facilmente ogni segmento corporeo del paziente;
• La piscina media, che permette di raggruppare 4 o 5 pazienti e di risolvere i problemi di lavoro analitico ed in parte di quelli sintetici;
• La piscina grande, a fondo inclinato, che permette esercizi funzionali più vasti.

Le vasche a farfalla ed a trifoglio sono delle strutture particolari. Le forme (dalle quali derivano i nomi) permettono al fisioterapista di accedere facilmente a tutti i segmenti del corpo del paziente. Queste vasche sono munite di un apposito supporto per il capo e sostegni per favorire il galleggiamento; le manovre mediche cui si fa ricorso sono fondamentalmente uguali a quelle in piscina.

La riabilitazione respiratoria termale

In campo riabilitativo-pneumologico il trattamento delle insufficienze respiratorie croniche non necessitanti di ossigenoterapia a lungo termine e più in generale delle disabilità respiratorie (anche inerenti alla terza età) è di importanza fondamentale. Assistiamo infatti ad un progressivo aumento del tasso di prevalenza delle patologie che comportano richiesta di riabilitazione respiratoria. Scopo della riabilitazione respiratoria sarà utilizzare i potenziali residui del paziente per limitare quanto più possibile il progredire delle alterazioni primitive, riparare lo squilibrio funzionale organico e psicologico conseguente e prevenire l'evoluzione verso situazioni altamente invalidanti e difficilmente reversibili. Per poter restituire il paziente alle proprie possibilità nel modo più efficace e completo l'approccio deve essere necessariamente multidisciplinare; devono essere utilizzate metodiche terapeutiche e riabilitative alla luce dei presupposti fisiopatologici e patogenetici ed il cui impiego sia giustificato da una reale efficacia espressa in risultati clinici. E' necessario inoltre porre particolare attenzione agli ambienti ed alle modalità di applicazione, alla competenza delle strutture e del personale impiegato in modo da poter valutare e personalizzare il trattamento per un risultato terapeutico ottimale.

Da un punto di vista prettamente fisiologico la riabilitazione respiratoria ha lo scopo di ripristinare un modello di ventilazione adatto a soddisfare le esigenze del metabolismo respiratorio; da un punto di vista olistico lo scopo è quello di instaurare un migliore rapporto tra limite e potenzialità psico-fisica. Il beneficio da ricercare può essere così inteso: miglioramento progressivo della ventilazione + miglioramento del vissuto inerente alla respirazione con conseguente riscontro sia oggettivo che soggettivo di attenuazione dell'handicap. Miglioramento della ventilazione: è possibile agire su tre fattori: il primo, di competenza medica, consiste nell'intervenire in maniera quanto più efficace possibile sullo stato di infiammazione della mucosa bronchiale cui sono correlati il broncospasmo e l'ostruzione. A questo scopo vengono somministrati farmaci per via generale e per via locale tramite aerosol e ventilazioni polmonari. Il secondo fattore comporta, su indicazione medica, l'intervento del riabilitatore e l'attuazione di manovre passive ed attive per migliorare la ventilazione del paziente affaticandone il meno possibile la respirazione. Tra queste manovre, particolarmente utili nelle sindromi ostruttive e miste e specialmente nella terza età, quando si osserva un progressivo decadimento delle abilità psico-neuro-motorie globali, ricordiamo:

• l drenaggio posturale ovvero l'assunzione di posture adatte a facilitare il deflusso delle secrezioni con il minimo sforzo e nel tempo più breve;
• l'educazione alla tosse, naturale complemento alle metodiche di drenaggio posturale;
• la mobilizzazione chinesiologica dell'area toraco-diaframmatica in cui il terapista attua una progressiva e selettiva azione manuale coordinata da comandi verbali appropriati che aiutano il paziente a scandire in modo più ampio e più tranquillo il gesto ventilatorio, inoltre viene attuato, quando necessario, un rinforzo dato da un lavoro selettivo contro resistenza della muscolatura respiratoria nelle aree dove se ne presenta la necessità ed uno stretching terapeutico delle aree (in particolare quelle comprendenti grandi muscoli respiratori) retratte o irrigidite (lavoro sulla parete).
• Il quarto fattore è costituito dall'educazione respiratoria per affiancare al miglioramento della ventilazione un reale miglioramento dell'ergonomia e del vissuto respiratorio riproducibile anche per via autogena, ed autonoma da parte del paziente. L'educazione respiratoria, come qualsiasi altra forma di educazione, non può prescindere dall'essere formulata in una modalità e se possibile in un ambiente ottimale perché ne venga garantita l'efficacia.

Una seduta riabilitativa ha nella fase educativa il suo fulcro. Le abilità da educare sono il rilassamento neuro-motorio e l'allenamento della distensione autogena del pattern ventilatorio. Il rilassamento neuromotorio viene insegnato adeguandosi alla cultura ed alla modalità di espressione del paziente ed ha i seguenti scopi: ridurre il consumo di ossigeno facilitandone un maggior apporto agli organi primari in caso di bisogno, liberare il pattern ventilatorio e quello posturale da atteggiamenti non ergonomici ne chinesiologici e consentire al paziente, spesso sofferente anche dal punto di vista psicologico, un momento di piacere psicofisico da cui "partire" per eseguire gesti più complessi. L'allenamento della muscolatura respiratoria costituisce un elemento importante del programma riabilitativo. La cattiva respirazione causata dalle ingravescenti difficoltà comporta spesso una riduzione di efficienza ed alterazioni del tono dei gruppi muscolari ed un loro disallineamento funzionale. Gli allenamenti della muscolatura respiratoria anche con l'ausilio di ventilatori meccanici a pressione positiva hanno dimostrato spesso la loro utilità nell'aumentare le capacità di lavoro e la tolleranza all'esercizio fisico. Di grande utilità si è dimostrato anche l'allenamento all'esercizio fisico, in grado di ridurre la dispnea e di migliorare le condizioni generali dei pazienti. A tale scopo possono essere utilizzati tapis roulants, cyclette, cicloergometri; si sono dimostrate estremamente utili attività di palestra e passeggiate su percorsi specifici.

Le strutture termali sono particolarmente adatte per l'attuazione dei programmi di riabilitazione respiratoria in quanto presentano condizioni ottimali per lo svolgimento delle fasi rieducative e chinesiologiche. Una prima considerazione riguarda alcune acque minerali che rappresentano un ottimo mezzo terapeutico per le patologie croniche causa di insufficienza respiratoria. Molte stazioni termali inoltre possiedono reparti specializzati, strutture e personale qualificato per la valutazione, la diagnosi e la terapia dei pazienti broncopneumopatici cronici. Non sono da sottovalutare i vantaggi ambientali. Sono da considerare sia i fattori climatici ed ecologici che l'allontanamento del paziente dalle fonti di stress abituali aggravate dalla scarsa accoglienza e vivibilità delle città e delle strutture ospedaliere.